Logotyp ring




Vi är en privat klinik som arbetar mot privatbetalande patienter, försäkringsbolag och företag.
För prisinformation, vänligen kontakta vår reception på:
Tel. 031-20 82 20
Lunchstängt: ⏰12:00-13:00



Hälsodeklaration inför operation

Hälsodeklaration

Fyll i, skriv ut och tag med till läkarbesöket

NamnPersonnummer
Tel hem. Tel arb.Mobil
Närmaste anhörig (Namn och tel.)
Betalas din vård av ett privat försäkringsbolag JA NEJ
Sjukhusvård tidigare JA NEJ Om ja, vilket sjukhus?
Har du blivit opererad tidigare JA NEJ Får journalkopior beställas?JA NEJ
för vad?
Har du haft problem i samband med tidigare narkos eller bedövning? JA NEJ
Hur? Senaste narkos:
JA    NEJ
Hjärtsjukdom   
Hjärtinfarkt   
Kärlkramp   
Klaffel   
Annat:
JA    NEJ
Neurologisk sjukdom   
Epilepsi   
MS   
Hjärnblödning   
Annat:
Högt blodtryck   
Diabetes   
Njursjukdom   
Vilken:
Sjukdomar i blodet   
Blodpropp   
Blödarsjuka   
Blåmärken/lätt att blöda   
Blodsmitta (Hepatit-HIV)   
Annat:
Leversjukdom   
Vilken:
Allergi/överkänslighet
Penicillin   
Acetylsalisylsyra/NSAID   
Latex   
Annat:

Längd:
Vikt:


övriga sjukdomar, skador eller handikapp du vill nämna
Lungsjukdom
Astma bronchiale   
KOL   
Pip i bröstet/upphostningar   
Rökare   
Om ja, hur många/dag:

Annat:
Halsbränna/Sura uppstötningar   
Kontaktlinser   
Främmande material inopererade   
Klarar du att gå i trappor utan att vila? Ja   Nej Om Nej, varför?
Vilka mediciner och dosering (inklusive smärtstillande medel, p-piller) tar du regelbundet:



Läkarmottagning/Vårdcentraler du går på (som skriver ut recept på mediciner)

Datum:Underskrift:Läst av ansvarig läkare







Besöksadress:
Engelbrektsgatan 59,
412 52 Göteborg
Copyright © 2017 Akutläkarna Specialistkliniken Heden.
Alla rättigheter är reserverade.


Länkar:
Kirurgi Heden
Mage & tarmbesvär
Kärlkirurgi
Mehran Monemi



Gilla oss på facebook
Besök oss på Google
Hem ( Akutläkarna )
Webbdesign GBG24