Hälsodeklaration inför operation

Fyll i, skriv ut och tag med till läkarbesöket.

NamnPersonnummer
Tel hem. Tel arb.Mobil
Närmaste anhörig (Namn och tel.)
Betalas din vård av ett privat försäkringsbolag JA NEJ
Sjukhusvård tidigare JA NEJ Om ja, vilket sjukhus?
Har du blivit opererad tidigare JA NEJ Får journalkopior beställas?JA NEJ
för vad?
Har du haft problem i samband med tidigare narkos eller bedövning? JA NEJ
Hur? Senaste narkos:
JA    NEJ
Hjärtsjukdom   
Hjärtinfarkt   
Kärlkramp   
Klaffel   
Annat:
JA    NEJ
Neurologisk sjukdom   
Epilepsi   
MS   
Hjärnblödning   
Annat:
Högt blodtryck   
Diabetes   
Njursjukdom   
Vilken:
Sjukdomar i blodet   
Blodpropp   
Blödarsjuka   
Blåmärken/lätt att blöda   
Blodsmitta (Hepatit-HIV)   
Annat:
Leversjukdom   
Vilken:
Allergi/överkänslighet
Penicillin   
Acetylsalisylsyra/NSAID   
Latex   
Annat:

Längd:
Vikt:


övriga sjukdomar, skador eller handikapp du vill nämna
Lungsjukdom
Astma bronchiale   
KOL   
Pip i bröstet/upphostningar   
Rökare   
Om ja, hur många/dag:

Annat:
Halsbränna/Sura uppstötningar   
Kontaktlinser   
Främmande material inopererade   
Klarar du att gå i trappor utan att vila? Ja   Nej Om Nej, varför?
Vilka mediciner och dosering (inklusive smärtstillande medel, p-piller) tar du regelbundet:



Läkarmottagning/Vårdcentraler du går på (som skriver ut recept på mediciner)

Datum:Underskrift:Läst av ansvarig läkare

Vill du se videor om våra tjänster?

besök vår YouTube-kanal eller klicka knappen och se direkt. Se video

Operation

Vi utför operationer inom allmänkirurgi och kärlkirurgi.

Mag & tarmbesvär

Vi hjälper dig som har mag och tarmbesvär eller allmänmedicinska åkommor.

Hjärtbesvär

Har du kardiologiska besvär är du välkommen till vår klinik i centrala Göteborg.

Försäkring

Alla är välkomna att söka till oss privat eller via sitt försäkringsbolag.

BMI

Viktminskning utan kirurgi. Göteborgs BMI programmet.

Operationsavdelning

Vår moderna operationsavdelning ligger i Högsbo, Västra Frölunda i Göteborg.